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Maintien à domicile des personnes âgées : encore un effort (source TSA Actualités)

Publié le 24/11/16

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Maintien à domicile des personnes âgées : encore un effort

septembre 2016

Même s’il ne comporte pas d’analyse ou de proposition réellement nouvelle et originale, le rapport que la Cour des comptes a publié en juillet (1) sur « Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie » n’en mérite pas moins de retenir l’attention. À ceci, deux raisons principales.

La première tient aux divers constats auxquels il procède et, en particulier, aux nombreuses limites et insuffisances qui caractérisent, selon la Cour, la politique actuelle de maintien à domicile : absence de connaissance précise des parcours des personnes intéressées, ce qui « rend difficile la définition d’une véritable programmation de l’offre » ; multiplicité des intervenants (hôpitaux, médecins de ville, infirmiers, assistants sociaux…), des financeurs (sécurité sociale, départements, communes ) et des prestations (soins, aide ménagère, aides à l’habitat…), ce qui rend les offres disponibles « peu lisibles » et la prise en charge « fragmentaire » et « inégale » sur le territoire ; chiffrage « imprécis » du coût global du maintien à domicile et mauvaise évaluation des restes à charge, ce qui ne permet pas « d’éclairer les choix des politiques publiques en fonction des niveaux de dépendance »…

Autant de constats auxquels la Cour répond en formulant un certain nombre de recommandations (nécessité de perfectionner « l’action d’information et d’orientation des familles » et d’adapter à la demande « la programmation de l’offre de services » ; nécessité de « coordonner plus efficacement » les multiples opérateurs, via une fusion des dispositifs de coordination existants et une implication accrue des agences régionales de santé (ARS) dans l’activité des professionnels de terrain, etc.) : recommandations de bon sens, mais dont il est cependant permis ici de souligner le caractère parfois quelque peu décalé, nombre d’entre elles s’étant vu déjà apporter (ce que les ministres concernés n’ont pas manqué, à juste titre, de relever) un début de concrétisation tant par la « loi ASV » de 2015 que par la « loi Santé » de 2016.

La seconde raison – la plus importante – tient à la position retenue par la Cour s’agissant du financement de la dépendance. Partant du constat que le coût lié à la perte d’autonomie des personnes vivant à domicile devrait passer de 10,1 Mds à 17,3 Mds en 2060, ce qui ferait bondir l’effort des ménages de 244 % (à 3,1 Mds, contre 0,9 Md aujourd’hui) tandis que l’effort public n’augmenterait que de 54 % (à 14,2 Mds, contre 9,2 Mds), la Cour passe en revue les solutions susceptibles de faire face à cette évolution. Écartant résolument telle ou telle d’entre elles (exclusion du bénéfice de l’APA des personnes relevant du GIR 4, ré-introduction d’un recours en récupération sur succession ), elle n’envisage qu’une piste de réforme : celle consistant à moduler « plus fortement l’APA en fonction des ressources des bénéficiaires ». Piste qui, concrètement, pourrait prendre plusieurs formes : d’une part, une augmentation de la participation financière due par les ménages les plus aisés ; d’autre part, un élargissement de l’assiette des ressources, via à la fois une prise en compte de la résidence principale dans le calcul de celles-ci et un mode d’évaluation plus strict des revenus des personnes vivant chez elles en couple.

Sans doute, une telle orientation pourrait-elle parfaitement s’admettre, surtout s’il était démontré qu’elle seule permettrait aux personnes dépendantes les plus démunies de faire face à leurs besoins. Mais tel n’est pas le cas : d’autres pistes existent, qui passent notamment par une réforme du financement de la dépendance en général et de l’APA en particulier (hausse limitée de la CSG, affectation à la CNSA d’un pourcentage des droits de succession et de donation, etc.). Autant dire qu’en ne retenant comme unique perspective qu’un ciblage accru de l’APA, le rapport de la Cour suscite le débat. Non pas seulement parce qu’il exclut toute réforme en profondeur des dispositifs d’aide à l’autonomie et ferme ainsi le champ des possibles, mais aussi parce qu’il risque, à terme, de rendre de plus en plus factice et formel ce qu’il considère pourtant comme un élément à préserver : le caractère universel de l’APA…

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